Vacuna contra el dengue:
una herramienta adicional para la prevención
Victoria Pando Robles*
El dengue es una enfermedad febril aguda causada por uno de los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), los cuales se transmiten a las personas durante la alimentación hematófaga (picadura) de los mosquitos hembra Aedes aegypti, principalmente. Estos mosquitos viven en zonas con climas tropicales y subtropicales, donde cerca de la mitad de la población mundial convive con ellos y corre el riesgo de infectarse.
Actualmente, 125 países notifican casos de dengue, donde se ha estimado que cada año se producen 390 millones de nuevas infecciones. La mayoría de las personas infectadas no tienen síntomas (75%); cuando éstos aparecen, suelen ser fiebre alta, dolor de cabeza, detrás de los ojos, dolores musculares y articulares, náuseas y erupciones en la piel. En la mayor parte de los casos, la persona se cura en una o dos semanas, pero en los casos más graves las complicaciones incluyen hemorragias, shock, coma o la muerte. Los factores de riesgo asociados a los casos graves son: 1) una infección previa con el virus dengue; 2) condición de estar embarazada, y 3) presentar comorbilidades como diabetes, hipertensión, enfermedad renal y asma.
Se conoce que la infección con uno de los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV) confiere inmunidad de por vida contra ese serotipo viral (protección mediante anticuerpos). Es decir, si una persona se infecta con DENV-1 generará anticuerpos neutralizantes específicos contra DENV-1, pero que no neutralizan a los otros tres serotipos; en consecuencia, esa persona podría infectarse posteriormente con los virus DENV-2, DENV-3 o DENV-4.
Se ha evidenciado que en una segunda infección con un serotipo viral diferente a la primera infección, por ejemplo DENV-2, los anticuerpos contra DENV-1 reconocen parcialmente a DENV-2 pero no lo neutralizan; en realidad facilitan su reconocimiento por parte de las células del sistema inmune (monocitos y macrófagos) promoviendo una mayor entrada de DENV-2, lo que induce una respuesta inmune exacerbada con una alta liberación de sustancias vasoactivas (que ensanchan o estrechan los vasos sanguíneos) y proinflamatorias, como mecanismo de defensa. Este efecto se conoce como amplificación mediada por anticuerpo (ADE, por sus siglas en inglés) y se traduce en una enfermedad más prolongada con síntomas más intensos que los observados durante la primera infección con DENV-1, en nuestro ejemplo. En zonas endémicas, donde circulan los cuatro serotipos virales, una persona puede sufrir reinfecciones a lo largo de su vida. Por lo anterior, una vacuna contra el dengue debe proteger contra los cuatros serotipos virales.
México es un país endémico para dengue; es decir, se notifican casos de esta enfermedad todos los años, principalmente en el verano. Entre 2010 y 2020, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, de la Secretaría de Salud, reportó 1,620,872 casos probables de dengue; 336,991 casos confirmados por laboratorio; 226,554 pacientes tratados de manera ambulatoria, y 110,437 hospitalizados. De manera preocupante, la letalidad por dengue ha aumentado, en los últimos años, de 0.7 en 2010 a 2.7 en 2020. Adicionalmente, se ha estimado que la carga económica del dengue en México es de 170 millones de dólares americanos por año; de estos, 49.5 millones son para la atención médica, y 82 millones, para el programa de vigilancia epidemiológica y control vectorial. Contar con una medida de prevención primaria como una vacuna evitaría gastos económicos a las familias y al Estado.
Desde hace 100 años, se ha tratado de desarrollar una vacuna contra el dengue; no obstante, los vacíos en el conocimiento de la patogénesis de la enfermedad, la limitada comprensión de la forma en que se desarrolla la inmunidad protectora de larga duración y la ausencia de un modelo animal adecuado para la enfermedad obstaculizaron su desarrollo.
A la fecha, existen dos vacunas para el dengue: Dengvaxia® (CYD-TDV) y Qdenga® (TAK 003), aunque también hay otras en fase de ensayo.
Dengvaxia® (Sanofi Pasteur) es una vacuna tetravalente que protege contra los cuatro serotipos de DENV. Después de varios años de estudios clínicos controlados con más de 30,000 niños en América Latina y Asia, esta vacuna demostró una eficacia promedio de 60% de protección contra la enfermedad, aunque dicha eficacia fue mayor para los serotipos DENV-3 (74%) y DENV-4 (77%), y menor para DENV-1 (50.3%) y DENV-2 (42.3%). Adicionalmente, se evidenció que disminuye la hospitalización y la mortalidad en 80 y 90%, respectivamente.
En diciembre de 2015, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) autorizó el uso de esta vacuna en nuestro país, y actualmente tiene la aprobación en 20 países. Sin embargo, en 2017 la compañía fabricante del biológico informó que en Filipinas, primer país en administrar la vacuna en la población se encontró que la vacunación contra dengue con Dengvaxia® aumentaba el riesgo de severidad en niños sin infección previa con DENV (es decir, en seronegativos). Se ha hipotetizado que la vacuna podría actuar como una primera infección, de manera que, al enfrentarse a una infección natural (virus silvestre), ésta funcionaría como una segunda infección causando la severidad clínica.
En México, Dengvaxia® tiene autorización para ser utilizada en personas de 9 a 45 años que vivan en zonas endémicas de dengue. Lamentablemente, ante el aumento abrupto del número de casos de dengue en nuestro país, médicos particulares están aplicando la vacuna a niños menores de nueve años, lo que representa un riesgo para su salud. Es por ello que Cofepris publicó el 1 de septiembre de 2023 un “Aviso de riesgo, sobre el uso de Dengvaxia®”, donde exhorta a los médicos y a la población a usar esta vacuna siguiendo las instrucciones del registro sanitario (https://www.gob.mx/cofepris/es/articulos/cofepris-emite-aviso-de-riesgo-sobre-vacuna-contra-el-dengue?idiom=es). La Organización Mundial de la Salud recomienda que Dengvaxia® se administre sólo en personas que tengan antecedentes previos de una infección con el virus del dengue, confirmada por laboratorio mediante pruebas serológicas para la detección de anticuerpos (seropositivos), o en zonas donde se ha observado una seroprevalencia de al menos 80% en personas de 9 a 45 años. Sin embargo, estos requisitos dificultan y encarecen la aplicación de la vacuna en la población.
Qdenga®/TAK 003 (Takeda), también es una vacuna que protege contra los cuatro serotipos de DENV. Después de 36 meses de estudios clínicos fase III, que incluyeron a 20,071 participantes de ocho países de América Latina y Asia, con edades de 4 a 16 años, la vacuna Qdenga® demostró una eficacia general de 62% y una eficacia en la protección contra hospitalización por dengue de 83.6%, independientemente del estado serológico, es decir, en individuos tanto seronegativos como seropositivos. Dicho de otra forma, protege tanto a individuos que no han sido infectados con DENV como a aquellos que presentan infección previa con DENV. La eficacia contra los serotipos es variable: 56.2% para DENV-1, 52.3% para DENV-2, 52.3% para DENV-3 y 60.7% para DENV-4. El primer país que autorizó el uso de Qdenga® fue Indonesia en agosto de 2022; posteriormente ha sido aprobada en Tailandia, la Unión Europea, Reino Unido, Brasil y Argentina (abril de 2023).
Hoy en día, la prevención del dengue se realiza principalmente disminuyendo la población de mosquitos mediante insecticidas y larvicidas, pero con el riesgo constante de generar resistencia. Por ese motivo, resaltamos que la participación ciudadana es fundamental para que se mantengan limpios los patios de las casas y evitar los criaderos de mosquitos. Sin embargo, en la última década se encontró un aumento importante en la incidencia de los casos graves de dengue y un cambio en la población en riesgo, de modo que se hizo evidente una mayor incidencia en la población infantil y juvenil (menores de 19 años). Por ello es fundamental contar con una vacuna efectiva y segura como una herramienta adicional de prevención. Además, se debe evaluar con mucho cuidado a qué población aplicarla: individuos que vivan en regiones endémicas, infantes, adultos mayores y/o individuos con comorbilidades.
En el Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas, del Instituto Nacional de Salud Pública, trabajamos para contribuir al mejor entendimiento de esta enfermedad, con un enfoque multidisciplinario; realizamos proyectos de investigación a nivel molecular, tanto en el hospedero humano como en el mosquito vector, así como estudios en el ámbito epidemiológico y el comunitario. Es decir, producimos información científica que coadyuva a la toma de decisiones para el control y la prevención del dengue.
*Especialista en salud pública. Invitada por el Dr. Eduardo C. Lazcano Ponce.
