Determinantes sociales de la salud y mortalidad por COVID-19
Recientemente, en la Academia Nacional de Medicina me correspondió formular un comentario sobre el trabajo titulado “Desigualdades socio-territoriales y defunciones por COVID-19 en la Ciudad de México”, el cual fue presentado por la doctora Oliva López Arellano, titular de la Secretaría de Salud de la CxMx, para su ingreso a ese organismo. En ese informe de investigación se brinda evidencia de que las muertes por COVID-19, tanto en el contexto de México como en el ámbito global, no fueron producidas por causas que, desde una lógica simple y reducida, podrían ser atribuibles al azar; tampoco se debieron a causas que, desde una perspectiva sesgada políticamente, podrían ser imputables en gran parte a una mala gestión de la pandemia.
Lo que se demuestra cuantitativamente en este estudio es que las personas experimentan una exposición y vulnerabilidad diferencial ante los factores que ponen en riesgo su salud; en otras palabras, las defunciones por COVID-19 se vieron condicionadas por los entornos donde las personas nacen, viven, se transportan, trabajan, se relacionan con los pares de su entorno social y escolar, adoptan un estilo de vida en común, se reproducen y también envejecen. Estas características son los llamados determinantes sociales de la salud, que afectan no sólo una amplia gama de resultados y de riesgos que la amenazan, sino también el funcionamiento y la calidad de vida.
La cifra oficial de muertes en el mundo por la pandemia de COVID-19 es muy alta: se calcularon más de 7 millones de muertes; sin embargo, las estimaciones de exceso de mortalidad infieren más de 25 millones. No obstante, esta carga de enfermedad no se distribuyó equitativamente entre los países y entre los diferentes grupos étnicos; tampoco entre los estratos socioeconómicos. La evidencia registrada en varias naciones indicó disparidades en la exposición, la susceptibilidad y la capacidad para tratar y contener infecciones, enfermedades comórbidas graves, hospitalizaciones y muertes derivadas de la enfermedad. La pandemia por COVID-19 fue una sindemia (es decir, un fenómeno en el que los factores sociales y biológicos interactuaron para producir malos resultados de salud), ya que la mortalidad y la morbilidad de la pandemia promovió y exacerbó las desigualdades existentes en las condiciones sociales y las tasas de enfermedades crónicas.
Un informe reciente de la Organización Mundial de la Salud identificó, en el ámbito global, evidencia de peores resultados en salud, relacionados con la COVID-19, entre personas de bajos ingresos, minorías étnicas marginadas, pueblos indígenas, trabajadores esenciales mal remunerados, migrantes, poblaciones afectadas por emergencias (incluidos conflictos armados), poblaciones recluidas en cárceles, personas sin hogar y personas con inseguridad habitacional, alimentaria y de agua.
En particular, y de acuerdo con el estudio de la doctora López Arellano y colaboradores, la carga de mortalidad por SARS-CoV-2 en la Ciudad de México exacerbó las desigualdades sociales, particularmente en las colonias con muy bajo y bajo desarrollo social, en donde ocurrió casi la mitad de los fallecimientos. De hecho, la población residente en las zonas con peores condiciones socio territoriales falleció, en promedio, 10 años más joven que la del estrato con mejor Índice de Desarrollo Social. Estas diferencias se redujeron a partir de la tercera ola de la pandemia por COVID-19, lo que está asociado al inicio de la vacunación masiva en la Ciudad de México.
Estos resultados sugieren que la inequidad social y económica aumentó la mortalidad por COVID-19, dado que un muy alto porcentaje de la población de estas áreas segregadas presentó un mayor riesgo debido a una pobreza más pronunciada, una mayor exposición, más comorbilidades, y/o un peor y tardío acceso al diagnóstico, así como al tratamiento.
Además, existen otros efectos nocivos conocidos como aquellos que derivan de la injusticia social; junto a la desigualdad en los ingresos, se produce un menor crecimiento económico, se obtiene un menor nivel educativo y hay una menor movilidad intergeneracional; es decir, este nivel de pobreza que sufre el grupo de personas con elevada vulnerabilidad social no propicia la modificación del nivel socioeconómico de padres e hijos, medido generalmente a través de su educación o de sus ingresos.
Quiero finalizar señalando que la pandemia se ha presentado como una situación y experiencia desigual, con altas tasas de mortalidad en los lugares y comunidades más desfavorecidos. Estas desigualdades sindémicas surgieron de inequidades en los determinantes sociales de la salud. Por esta razón, y como lo señalan los autores referidos, las políticas públicas deben promover el mejoramiento de las condiciones de salud con estrategias de doble vía: acceso universal y gratuito a servicios de atención médico-sanitaria e incidencia sobre los determinantes sociales de la salud.
* Especialista en salud pública.
